Traumatismo ureteral cabecera

¿Qué es el traumatismo ureteral?

El Uréter es conducto que transporta orina entre el riñón y la vejiga. Por su localización protegida (delante del músculo psoas, en el retroperitoneo, y en el interior de la pelvis ósea), su pequeño tamaño y su movilidad, el traumatismo ureteral es relativamente infrecuente.

La revisión europea más extensa y contemporánea sobre traumatismos ureterales, pone en manifiesto que el 75% de las lesiones ureterales son de origen yatrogénico, del los cuales el 73% se producen durante un procedimiento quirúrgico ginecológico, el 14% durante un procedimiento quirúrgico de cirugía general y el otro 14% durante un procedimiento quirúrgico urológico.

También es importante señalar que el 74% de las lesiones ureterales yatrogénicas se producen en el tercio inferior ureteral, generalmente relacionado con la cirugía pélvica.

Se clasifican según la “American Association for the Surgery of Trauma” por Grado en:

  1. Hematoma solamente.
  2. Laceración > 50 % del perímetro.
  3. Laceración > 50 % del perímetro.
  4. Rotura completa < 2 cm de desvascularización.
  5. Rotura completa > 2 cm de desvascularización.

El tratamiento de las lesiones ureterales va a depender de diferentes factores:

  • Localización (tercio superior, medio o inferior ureteral).
  • Grado de Lesión (I-V).
  • Si el diagnóstico es durante le intervención o durante el postoperatorio.

La lesiones grado I-II, se pueden tratar mediante la implantación de una endoprótesis ureteral (Catéter Doble “j”) o la colocación de un tubo de nefrostomía para desviar la orina.

Cuando se identifica una lesión de grado II o III durante la exploración quirúrgica inmediata de una lesión yatrógena, puede recomendarse el cierre primario de los extremos ureterales sobre una endoprótesis.

Existen múltiples técnicas de reparación ureteral según tipo de lesión y localización de la lesión. Entre ellas, cabe destacar las siguientes:

  • Ureteroureterostomía: Consiste unir ambos extremos ureterales.
  • Ureterocalicostomía: Se realiza cuando la lesión se encuentra próxima al riñón, con afectación de la pelvis renal. Consiste en unir el extremo ureteral directamente al sistema calicial renal.
  • Transureteroureterostomía: Consiste en unir el extremo proximal del uréter lesionado al uréter contralateral.
  • Ureterocistostomía: Para lesiones ureterales muy distales, consiste en reimplantar directamente el uréter a la vejiga.
  • Ureteroneocistostomía con colgajo de Boari: Se realiza cuando la lesión ureteral es larga, y no permite un reimplante directo a la vejiga (ureterocistostomía), utilizando un colgajo de la pared vesical para llegar al extremo del uréter proximal.
  • Ureterocistostomía y enganche de psoas: Se realiza cuando la ureterocistostomía puede quedar a tensión, por lo que se realiza una liberación de la vejiga y se fija sobre el tendón del Psoas ipsilateral, disminuyendo asi la tensión de la sutura ureterovesical.
  • Injerto de interposición ileal: Se realiza cuando el daño ureteral es muy largo. Se utiliza una porción de íleon distal (porción de intestino delgado) como sustituto del uréter.
  • Autotrasplante: Se realiza en casos de daño ureteral completa, en pacientes con enfermedad digestiva o insuficiencia renal que no permite la interposición ileal. Consiste en movilizar el riñón al completo con sección de la arteria y la vena renal e implantarlo en fosa iliaca ipsilateral, con aporte vascular a partir de los vasos iliacos externos y realizando una unión de la pelvis renal directamente a la cavidad vesical.
  • Nefrectomía: Se realiza cuando una lesión ureteral complica la reparación de un aneurisma de la aorta abdominal u otra intervención vascular en la que ha de implantarse una prótesis vascular. La escisión inmediata de la unidad renal afectada y su uréter lesionado reduce las posibilidades de complicaciones, sepsis e infección del injerto.

Las complicaciones postquirúrgicas tras la reparación ureteral, ademas de las intrínsecas a cualquier procedimiento quirúrgico como el sangrado o la infección, son sobre todo la fístula urinaria y la estenosis ureteral.

La fístula urinaria consiste en la fuga de orina hacia la cavidad abdominal produciendo una colección de orina o urinoma, fuga de orina a través de la vagina (fístula uretero-vaginal) o útero (fistula uretero-uterina) . Se produce mas frecuentemente cuando el diagnóstico de la sección ureteral no es intraoperatorio o se produce una necrosis ureteral o estenosis.

La estenosis ureteral, consiste en una estrechez cicatricial que no permite la correcta eliminación de la orina produciendo una dilatación retrógrada del sistema urinario pudiendo comprometer la función renal. Se desarrolla sobre el uréter isquémico (con una aporte sanguíneo limitado), frecuentemente por una disección extensa o abundante tejido de inflamatorio perilesional, o aquel que ha sufrido una agresión extrínseca como electrocoagulación o sección del mismo. La presentación clínica mas frecuente de este tipo de complicación es el dolor abdominal, dolor en flanco o fosa lumbar ipsilateral, la infección urinaria, fiebre o pielonefritis.